ECG Case #2: Một ECG khá dữ tợn!!!

Đây là bài 2 trên 3 trong series Case study ECG

Bệnh nhân nam 52 tuổi vào khoa cấp cứu vì sốt, đau cơ và ớn lạnh. Ông ta cảm thấy ăn kém và mệt mỏi đã 2 ngày nay. Bệnh nhân nói rằng ông ta thấy đau ở cả 2 tay, 2 chân và ngực trái. Tiền sử chỉ ghi nhận chứng ngưng thở khi ngủ, không béo phì, không hút thuốc. ECG ghi được ở hình dưới đây:

Bệnh nhân được cho chụp thêm X quang ngực thẳng – nghiêng:

Dựa vào bối cảnh lâm sàng, các bác sĩ cho rằng đây là một trường hợp viêm màng ngoài tim nên bệnh nhân chưa được đưa vào Cathlab ngay. Tuy nhiên, khi kết quả troponin trả về tăng đến 17.51 thì Tim mạch được mời hội chẩn khẩn và khởi động Cath lab ngay sau đó. Siêu âm tim tại giường cho thấy giảm động vùng đỉnh và thành trước bên.

Kết quả chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn đoạn giữa LAD và phải cần đến 3 stent phủ thuốc. Chụp buồng thất trái cho thấy EF giảm dưới 25%!!

Thật may, bệnh nhân đã được cứu sống!!!
================================================================

Cùng nhìn lại case này một lần nữa, sẽ có nhiều điểm khá hay để học. Đầu tiên, ta cùng phân tích lại ECG lúc vào viện:

  • Đập vào mắt chúng ta là một ECG với ST chênh lên ở hầu hết các chuyển đạo (ngoại trừ aVR). Chi tiết này khiến đa phần chúng ta nghĩ ngay đến chẩn đoán VIÊM MÀNG NGOÀI TIM!!! Tuy nhiên, nếu nhìn kỹ hơn thì đây không phải là một ECG điển hình của VMNT bởi các lý do sau: ST ở đây chênh cong lồi chứ không phải cong lõm, đoạn PR cũng không chênh xuống ở chuyển đạo nào và PR cũng không chênh lên ở aVR.Và có lẽ cũng chính vì chi tiết “ST chênh lên lan tỏa” đã khiến cho phần nhiều trong chúng ta bỏ quên “sóng Q nhồi máu” phủ từ V1 đến V5. Chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM bắt buộc phải nghĩ đến!!! Vậy nếu NMCT thì động mạch nào là thủ phạm?? Well, chúng ta có ST chênh lên ở V1-6, DI và aVL → nhồi máu vùng trước rộng; ST cũng chênh lên ở DII, aVF và phần nào đó ở DIII → nhồi máu thành dưới.
  • Nghiên cứu của Sadanandan (Am Heart J 146:653-661, 2003) đã chỉ ra những điểm rất thú vị: – Có xấp xỉ 15% các bệnh nhân ST chênh lên ở thành trước có thêm ST chênh lên ở thành dưới. – Rất bất ngờ, có đến khoảng một nửa những bệnh nhân này thì trên cath lab phát hiện ra rằng RCA mới là động mạch thủ phạm chứ không phải là LAD. Có thể đây là do các nhánh bờ của RCA mở rộng vùng cấp máu sang cả thành trước hoặc là một số dạng của tuần hoàn bàng hệ. – Những trường hợp còn lại cho thấy tắc “wrap around” LAD (tức là LAD kéo dài xuống rồi vòng qua đỉnh tim và cấp máu cho thành dưới).
  • Ở case này , chúng tôi nghĩ nhiều đến trường hợp thứ tắc “wrap around” LAD hơn bởi vì: 1) ST chênh lên ở DII>DIII; 2) ST không chênh lên ở V1 là chuyển đạo nhìn vào thất phải; 3) ST chênh lên mạnh ở V2-V4.

Và kết quả chụp mạch đã củng cố cho điều này: Mũi tên trắng chỉ ra vị trí tắc là ở đoạn giữa động mạch LAD. Mũi tên vàng (sau tái thông) cho thấy LAD vòng qua đỉnh tim và đi xuống cấp máu cho thành dưới.

Ngoài ra, đối với trường hợp ST chênh lên đồng thời ở cả thành trước lẫn thành dưới thì chúng ta cũng cần phải nghĩ đến chẩn đoán Takotsubo!!! Và chụp DSA hoàn toàn có thể chẩn đoán phân biệt giữa NMCT và Takotsubo CMP.

Các bài kế tiếp trong Series<< ECG Case #1: Nhồi máu cơ tim tái phát??ECG Case #3: Ai là thủ phạm? >>

Trả lời