ECG Case #3: Ai là thủ phạm?

Đây là bài 3 trên 3 trong series Case study ECG

Một bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì cơn đau ở giữa ngực.
Tiền sử hút thuốc lá nhiều, tăng huyết áp điều trị thường xuyên bằng Amlodipine 10mg/ngày. BMI = 24.
ECG được đo tại phòng cấp cứu. Dựa vào đó, bạn có đoán được ai là thủ phạm?


Với bối cảnh lâm sàng và một ECG như thế này thì chẩn đoán đầu tiên mà chúng ta hướng đến chắc chắn là HỘI CHỨNG VÀNH CẤP. Mà cụ thể ở đây là STEMI. Bây giờ hãy bắt đầu định khu vùng nhồi máu để truy tìm động mạch thủ phạm.

  • ST chênh lên ở II, III và aVF cho thấy có một nhồi máu thành dưới. Ở đây để ý thấy ST chênh lên ở II > III nên có lẽ thủ phạm không phải là RCA.
  • ST chênh lên ở I, V5 và V6 hướng ta đến một nhồi máu thành bên.

Như vậy, chúng ta có một nhồi máu thành dưới bên (inferolateral STEMI). Nhưng chưa dừng lại ở đó, trên ecg này vẫn còn một vài bất thường khác:

  • ST chênh xuống (đi ngang) ở V1-V4 mà sâu nhất là ở V2 và V3.
  • Sóng R ưu thế ở V2 (tỉ R/S >1)
  • Sóng T dương khá mạnh ở V2

Điều đó chứng tỏ còn có một nhồi máu thành sau nữa. Bởi vì 3 đặc điểm vừa kể trên chính là hình ảnh soi gương của một STEMI thành sau khá điển hình. Các bạn có thấy không:

  • ST chênh xuống ở V1-4 chính là hình ảnh phản chiếu của ST chênh lên của các chuyển đạo thành sau.
  • Sóng R ưu thế ở V2 có lẽ là nhờ sự góp sức của sóng Q “nhồi máu” của thành sau.
  • Sóng T dương ở V2 là hình ảnh soi gương của phần cuối sóng T (đảo ngược) trong giai đoạn nhồi máu cấp ở thành sau.
  • Một mẹo nhỏ để phát hiện cái này đó là bạn quay ngược tờ ECG xuống và nhìn ra mặt sau của nó dưới ánh đèn thì sẽ thấy hình dạng của một phức bộ “Q nhồi máu – ST chênh cong lồi – đuôi T âm” ở các chuyển đạo thành trước.

Như vậy, đây là một trường hợp STEMI thành bên sau dưới (infero-postero-lateral STEMI) mà khả năng cao là do tắc động mạch mũ (LCx) trong trường hợp ưu thế trái (PDA là nhánh của LCx chứ không phải là của RCA xảy ra trong khoảng 15% quần thể chung).

Nếu giả sử trường hợp không có ST chênh lên ở các chuyển đạo thành dưới và thành bên mà chỉ có ST chênh xuống ở các chuyển đạo thành trước (như ecg bên dưới) thì liệu bạn có bỏ sót chẩn đoán nhồi máu thành sau hoặc là chẩn đoán nhầm sang thiếu máu cơ tim thành trước. 

Có một cách rất đơn giản để phân biệt 2 chẩn đoán này đó là đo các chuyển đạo V7, V8 và V9.

Ở đây V3 bị mắc nhầm nên bạn đừng quan tâm tới nó. Hãy để ý rằng ST chênh lên nhẹ ở V7-V9. Nhưng thực sự nó không “nhẹ” đâu! Bởi vì các chuyển đạo V7-9 ghi nhận tín hiệu từ thành sau xuyên qua các cấu trúc dày đặc như lồng ngực, ĐMC, thực quản và các khối cơ cạnh sống nên ST chỉ cần chênh lên >= 0.5mm là đã rất có ý nghĩa để hướng đến một nhồi máu thành sau.

 


Case tham khảo: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2014/12/do-not-confuse-diagnosis-of-posterior.html

 

 

Các bài kế tiếp trong Series<< ECG Case #2: Một ECG khá dữ tợn!!!

Trả lời