BÀNG QUANG THẦN KINH (NEUROGENIC BLADDER)

Bàng quang thần kinh là một tình trạng bệnh lý khá phổ biến, gặp trong nhiều bệnh lý thần kinh khác nhau như xơ cứng rải rác, chấn thương sọ não, tủy sống hay hội chứng chùm đuôi ngựa… Hôm nay cùng với Y quán tìm hiểu một chút về sinh lý và các dạng tổn thương trong bàng quang thần kinh nhé 😀

1. Sinh lý, giải phẫu

Thận nhận khoảng 25% cung lượng tim, tương ứng khoảng 180L máu/ngày nhưng chỉ khoảng 1L được thải ra tạo thành nước tiểu. Lượng nước tiểu này đổ vào niệu quản, dài khoảng 25-30 cm, sau đó đâm chéo vào bàng quang. Tại vị trí khúc nối niệu quản bàng quang có van 1 chiều để tránh hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản. Van 1 chiều này chỉ thực hiện đầy đủ chức năng chỉ khi đoạn niệu quản đâm chéo được duy trì trong thành bàng quang.

Cơ chế van chống trào ngược niệu quản – bàng quang. Nguồn: Mc Connell, The Nature of disease 2nd

Bàng quang là túi chứa nước tiểu, có thể chứa khoảng 400-500 mL, được chia thành phần thân (detrusor) và phần đáy (tam giác bàng quang) có liên quan mật thiết với cơ đáy chậu.

Đường ra của bàng quang có 2 cơ thắt, cơ thắt trong (cơ trơn) nằm ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài (cơ vân) nằm ở niệu đạo màng.

Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài niệu đạo

Quá trình đi tiểu thông thường bao gồm 2 giai đoạn:

  • Giai đoạn chứa đựng
  • Giai đoạn làm rỗng

Phản xạ đi tiểu là quá trình phối hợp thần kinh-cơ rất nhịp nhàng, dưới sợ điều khiển của hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm và bản thể.

  • Hệ giao cảm: xuất phát từ các hạch giao cảm thuộc T10-L2, theo thần kinh hạ vị, đến hạch mạc treo dưới, chi phối cho cơ thắt trong niệu đạo thông qua thụ thể alpha. Hệ giao cảm cũng cho nhánh chi phối cho hạch phó giao cảm của bàng quang, do đó khi giao cảm kích thích (co cơ thắt trong niệu đạo) thường đi kèm ức chế phó giao cảm (giãn cơ bàng quang).
  • Hệ phó giao cảm: xuất phát từ nhân detrusor thuộc đốt tủy cùng S2-S4, thông qua thần kinh chậu đến hạch phó giao cảm ở bàng quang, chi phối cho cơ bàng quang thông qua thụ thể M2 và M3 (M2 chiếm 80% số thụ thể trong cơ thể, nằm chủ yếu ở tim, tuyến nước bọt và cơ bàng quang, tỉ lệ số lượng M2:M3 là 3:1), làm co cơ bàng quang. Đồng thời, hệ phó giao cảm chi phối cho niệu đạo đoạn gần bàng quang gây phóng thích NO, làm giãn cơ trơn vùng này (cơ thắt trong niệu đạo).
  • Thần kinh bản thể: xuất phát từ nhân Onuf (nhân sinh dục) nằm ở đốt tủy cùng S2-S4, thông quan thần kinh sinh dục chi phối cho cơ thắt ngoài. Hoạt động này là hoạt động tự chủ.
3 dây thần kinh chi phối cho quá trình đi tiểu
  • Trung tâm đi tiểu cầu não (Pontine Micturition Center – PMC): còn gọi là nhân Barrington hoặc vùng M, phối hợp hoạt động trong quá trình đi tiểu thông qua điều chỉnh hệ giao cảm và phó giao cảm.
  • Cảm giác ở bàng quang sẽ được dẫn truyền theo 2 dây thần kinh: A-delta và C. Sợi A-delta sẽ nhận cảm khi thành bàng quang căng lên, truyền thông tin về não theo cột sau, gây kích thích đi tiểu. Sợi C dẫn truyền cảm giác đau và ít có vai trò trong sinh lý đi tiểu.
  • Chất xám quanh cống não (PeriAqueductal Grey – PAG): nơi nhận thông tin về sức căng thành bàng quang từ sợi A-delta.
  • Vùng ức chế đi tiểu ở võ não thùy trán: chi phối PAG, PMC và nhân Onuf.

Quá trình đi tiểu thông thường sẽ diễn ra tóm tắt như sau:

  • Giai đoạn chứa đựng: PMC sẽ ức chế phó giao cảm, đồng thời kích thích giao cảm ở bàng quang à cơ bàng quang giãn, cơ thắt trong niệu đạo co và bàng quang chứa đựng nước tiểu ở áp lực thấp.
Giai đoạn chứa đựng
  • Giai đoạn làm rỗng: bàng quang đầy nước tiểu à thành bàng quang căng lên à truyền tín hiệu về PAG, gây cảm giác buồn tiểu. Tuy nhiên lúc này, vỏ não sẽ ức chế PAG và PMC, không cho bệnh nhân đi tiểu, đồng thời kích thích nhân Onuf làm co cơ thắt ngoài niệu đạo và đáy chậu cho đến khi có địa điểm và thời gian thích hợp. Khi đó vỏ não sẽ ngưng ức chế PMC và PAG, PMC sẽ kích hoạt phó giao cảm và giảm hoạt giao cảm, gây giãn cơ thắt ngoài, sau đó co cơ bàng quang, làm rỗng bàng quang.

2. Định khu vị trí tổn thương

Vì làm một quá trình phức tạp, gồm nhiều giai đoạn, do đó tổn thương ở các vị trí khác nhau sẽ cho các dạng biểu hiện lâm sàng khác nhau. Việc định khu vị trí tổn thương không chỉ giúp ích cho chẩn đoán lâm sàng mà còn hỗ trợ và đưa ra kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.

 

Theo chiều giải phẫu từ trên xuống, có thể có những vị trí tổn thương dưới đây:

Các vị trí tổn thương trong bàng quang thần kinh
  • (1) Tổn thương trên PMC (đột quỵ, u não, não úng thủy, …): mất đi sự chi phối của vùng ức chế đi tiểu thùy trán à đi tiểu không tự chủ (bàng quang mất ức chế). Do vùng PMC không bị ảnh hưởng, do đó phối hợp động tác đi tiểu vẫn tốt, không có tình trạng tăng áp lực trong bàng quang, chỉ có điều bệnh nhân không tự chủ được động tác đi tiểu, thường gây ra tiểu vãi, tiểu són.
  • (2) Tổn thương nằm giữa PMC và tủy sống đoạn cùng (trên T10) (chấn thương tủy, viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác): tương tự như tổn thương neuron vận động trên, gây tăng trương lực các cơ, đồng thời mất phối hợp các động tác trong quá trình đi tiểu do mất chi phối của PMC, làm tăng trương lực, mất phối hợp cơ co bàng quang và cơ thắt niệu đạo, khiến áp lực trong bàng quang tăng cao (có thể lên đến 80-90 cm H2O), dẫn đến trào ngược bàng quang niệu quản và gây tổn thương thận. Do áp lực tăng cao nên dẫn đến dày thành bàng quang, đoạn niệu quản đâm chéo vào thành bàng quang cũng bị ảnh hưởng, giảm chức năng của van chống trào ngược, góp phần gây nên tổn thương thận. Bệnh nhân thường biểu hiện tiểu gấp, lắt nhắt, không tự chủ.

CHÚ Ý: KẺ THÙ CỦA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN LÀ TĂNG ÁP LỰC TRONG BÀNG QUANG KÉO DÀI!!!

Tổn thương ở vị trí trên T6 (một số tài liệu là T8) có thể gây loạn phản xạ tự động. Khi có kích thích ở bên dưới vị trí này có thể gây nên phản xạ giao cảm quá mức, gây tăng huyết áp do tăng trương lực mạch, và được bù trừ bằng nhịp tim chậm. Các triệu chứng khác có thể gặp gồm cương dương, đau đầu, phừng mặt và đổ mồ hôi. Bệnh nhân có tổn thương tủy sống thường có huyết áp thấp, và tăng vọt huyết áp có thể gây co giật, xuất huyết nội sọ, thậm chí tử vong. Trong các nguyên nhân gây kích thích phản xạ quá mức thì căng giãn bàng quang là hay gặp nhất. Khi đó, phát hiện kịp thời và xử trí chỉ đơn giản bằng việc đặt sonde tiểu cũng có thể giải quyết được tình trạng trên.

Nhân detrusor (phó giao cảm) và nhân Onuf (nhân sinh dục)
  • (3) Bàng quang thần kinh hỗn hợp type A (dạng hỗn hợp hay gặp): tổn thương nhân detrusor nhưng không tổn thương nhân Onuf (tổn thương phần trên của S2-S4), gây liệt mềm cơ co bàng quang và co cứng cơ thắt ngoài niệu đạo do thoát ức chế, bàng quang lớnáp lực trong bàng quang thấp. Do áp lực thấp nên ít khi xảy ra tổn thương đường niệu trên do trào ngược. Bệnh nhân bị bí tiểu, ít khi bị tiểu són do co cơ thắt ngoài.
  • (4) Bàng quang thần kinh hỗn hợp type B: không tổn thương nhân detrusor nhưng tổn thương nhân Onuf (tổn thương phần dưới của đoạn S2-S4), gây liệt mềm cơ thắt ngoài niệu đạo, tăng trương lực cơ co bàng quang do nhân detrusor thoát ức chế. Mặc dù cơ BQ co thắt nhưng áp lực trong lòng bàng quang thấp do đường ra của bàng quang không bị tắc nghẽn. Bệnh nhân sẽ bị tiểu không tự chủ, tiểu són.
  • (5) Tổn thương neuron vận động dưới (hội chứng chùm đuôi ngựa, tổn thương rễ thần kinh đoạn cùng cụt): tổn thương tủy đoạn cùng hoặc rễ tủy cùng, khi đó trung tâm đi tiểu đoạn tủy cùng sẽ không còn chi phối được bàng quang, nhưng hệ giao cảm ở đoạn lưng-thắt lưng vẫn còn chi phối được. Khi đó trương lực bàng quang giảm (bàng quang mất phản xạ) và cơ thắt trong niệu đạo vẫn được bảo tồn. Áp lực trong bàng quang thấp, tiểu không tự chủ do quá tải lưu lượng và nhiễm trùng đường tiểu có thể xảy ra do ứ nước tiểu.

3. Một số trường hợp đặc biệt

Đái tháo đường: tổn thương thần kinh ngoại biên có thể ảnh hưởng hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm, bản thể lẫn cảm giác dẫn truyền lên não bộ. Ngoài ra, đái tháo đường còn gây ra nhiều rối loạn khác như đa niệu do thẩm thấu, stress oxy hóa cơ bàng quang, số lượng thụ thể muscarinic trên cơ bàng quang … Trong bài viết này, Y quán chỉ đề cập đến vấn đề thần kinh.

Bệnh bàng quang thần kinh thường khởi phát sau khi mắc đái tháo đường khoảng 10 năm, do quá trình tổn thương thần kinh ngoại biên, thoái hóa myelin và sợi trục. Lâm sàng thường biểu hiện liệt mềm mất phản xạ bàng quang với:

  • Giảm cảm giác bàng quang: bệnh nhân không cảm thấy buồn tiểu.
  • Giảm co bóp cơ bàng quang gây tăng thể tích cặn
  • Tiểu són, tiểu vãi do quá tải lưu lượng

————————————————————————

Nguồn:

  1. Peter T. Dorsher, Peter M. McIntosh. Neurogenic Bladder, Volume 2012, article ID 816274; doi:10.1155/2012/816274.
  2. Bernard Fallon, MD. Neurogenic Bladder, Volume 14, part 1, UROLOGY BOARD REVIEW MANUAL.
  3. McConnell. The Nature of Disease 2nd edition.
  4. Michael B. Chancellor, MD, Naoki Yoshimura, MD, PhD. Neurophysiology of Stress Urinary Incontinence, Rev Urol. 2004;6(suppl 3):S19-S28.

2 thoughts on “BÀNG QUANG THẦN KINH (NEUROGENIC BLADDER)

Trả lời