Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ Hysteria (rối loạn phân ly)

Định nghĩa: các triệu chứng cơ năng về thần kinh (bệnh nhân than phiền) và triệu chứng thực thể (khiếm khuyết) không liên quan đến tổn thương thực thể mà được gây ra do các yếu tố tâm lý.

Khi nào cần nghi ngờ

  • Các triệu chứng vận động hoặc cảm giác không đi kèm với khiếm khuyết khách quan (ví dụ, thay đổi phản xạ, trương lực cơ hoặc teo cơ).
  • Đặc điểm khiếm khuyết vận động hoặc cảm giác không theo giải phẫu thần kinh.
  • Bệnh nhân có vẻ không quan tâm đến khiếm khuyết
  • Bệnh nhân có thể được hưởng lợi khi bị bệnh (secondary gain).
  • Bệnh nhân có tiền sử rồi loạn nhân cách hoặc đã nhiều lần nhập viện.

Nếu nghi ngờ, cần phải nhớ rằng:

  • Các than phiền mang tính chủ quan và kỳ quái không loại trừ một tổn thương thực thể cũng không hỗ trợ chẩn đoán một rối loạn do tâm lý (chức năng). Xơ cứng rãi rác là một ví dụ điển hình của trường hợp này, khi mà biểu hiện của bệnh có thể khá chủ quan và xảy ra ở nhiều vị trí – đa ổ (không theo phân bố giải phân) và khá kỳ quái.
  • Việc loại trừ các bệnh lý thần kinh quan trọng, nhưng điều đó không đủ để chẩn đoán xác định rối loạn phân ly. Chẩn đoán không chỉ dựa vào việc loại trừ các bệnh lý thực thể mà còn phải được hỗ trợ bởi các triệu chứng dương tính của rối loạn thần kinh.
  • Tránh chỉ định các xét nghiệm một cách rộng rãi, tốn kém và có tính xâm nhập ở những có nghi ngờ cũng như các thủ thuật ngoại khoa hoặc điều trị thuốc không cần thiết mà có thể gây hại cho bệnh nhân.
  • Khi thăm khám một bệnh nhân nghi ngờ hysteria, cố gắng đừng có làm xấu hổ hay đe dọa bệnh nhân.
  • Ngay cả nếu bệnh sử và khi thăm khám rất gợi ý hysteria, điều này không có nghĩa là bệnh nhân không có một tổn thương thần kinh thực thể. Bệnh nhân yêu cầu được giúp đỡ nhưng theo một cách không thích hợp (ví dụ phóng đại triệu chứng).

 

Các sai lầm thường gặp

  • Chẩn đoán hysteria một cách vội vã.
  • Chẩn đoán hysteria đơn thuần chỉ dựa vào hành vi và tính khí của bệnh nhân.
  • Chẩn đoán hysteria dựa trên cơ sở các mẫu thuẫn trong khám cảm giác, trong khi đây là một test khá chủ quan đối với cả bệnh nhân và người khám.
  • Xơ cứng rãi rác, cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ nhẹ, co giật, ngủ và các rối loạn vận động, và nhược cơ là một vài ví dụ mà có thể chẩn đoán nhầm với hysteria.

Có rất nhiều trường hợp trên lâm sàng ban đầu nghĩ là hysteria nhưng sau đó được chẩn đoán xác định là xơ cứng rãi rác dựa vào cộng hưởng từ.

Các triệu chứng dương tính thường gặp trong Hysteria

  • Mất trí nhớ: Tất cả các test chức năng nhận thức đều bình thường ngoại trừ mất trí nhớ.
  • Mất trí giác: Khám thần kinh hoàn toàn bình thường; nâng tay bệnh nhân để cao ngay trước mặt thì tay sẽ rơi qua mặt bệnh nhận (bệnh nhân không tự làm đau cho mình).
  • Mù: Khám mắt không ghi nhận bất thường (đồng tử, thì trường, đĩa thị và rung giật nhãn cầu thị động (optokinetic nystagmus)).
  • Điếc: Để ý thấy bệnh nhân phản ứng với tiếng âm thanh lớn.
  • Mất khứu giác: Bệnh nhân không ngửi thấy mùi gì, ngay cả khi thử với amoniac hay alcohol (các chất này kích thích trực tiếp dây thần sinh sinh ba ở niêm mạc chứ không phải dây khứu giác).
  • Dáng đi: Bạn thấy bệnh nhân đi chao đảo, tạo một dáng đi được gọi là astasia-abasia, nhưng bệnh nhân không hề ngã và cố bám vào lan can, bàn ghế, tường nhà hoặc người khám để khỏi ngã (không tự gây tổn thương cho bản thân).
  • Mất cảm giác: Khám thấy mất cảm giác không hằng định (lúc mất lúc không) và vị trị rãi rác; mất tất cả các giác quan một nửa người (bao gồm cả thị giác, thính giác và khứu giác); mất cảm giác chia ngay ở đường giữa ở tất cả các giác quan, chỉ cảm nhận được cảm giác rung ở một bên khi bạn đặt âm thoa ở giữa trán, cằm hay xương ức (cảm giác rung luôn luôn lan sang 2 bên các xương này).
  • Yếu: Ở bệnh nhân yếu chi trên, khi khám bạn sẽ thấy bệnh nhân yếu không nhất đồng nhất (give-away weakness), nghĩa là thỉnh thoảng bạn thấy sức cơ bệnh nhân mạnh tối đa; cơ lực cũng tăng khi bạn động viên; bạn có thể thấy bệnh nhận gồng cơ đối kháng; bạn cũng có thể thấy không có sự bất đối xưng rõ khi đánh giá cơ lực 2 tay cũng lúc. Đối với chi dưới, bạn có thể dấy Hoover dương tính.

 

Mẹo: Hãy đánh giá bệnh nhân một cách gián tiếp (quan sát hoạt động của bệnh nhân lúc họ nghĩ là họ không được khám) hoặc đánh lạc hướng họ (khám cơ lực trong khi bạn đang nói về một chủ đề khác)

Dịch từ: Current Clinical Neurology: Practicing Neurology: What You Need to Know, What You Need to Do

By: R. Pourmand © Humana Press Inc., Totowa, NJ

 

Trả lời